Schulterluxation (Schulterausrenkung)
Instabilität des beweglichsten Gelenks, der Schulter

Von einer Schulterluxation spricht man, wenn das Schultergelenk ausgekugelt ist. Dafür reicht manchmal schon ein Sturz oder ein heftiges Reißen des Armes. Aufgrund seiner Konstruktion ist das Schultergelenk anfällig dafür. Wenn der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne springt, werden bei diesem Vorgang wichtige Stabilisatoren des Gelenkes verletzt. Wird die Schulter nicht behandelt, kann es zu einem chronisch instabilen Gelenk kommen.

Schulterluxation
– Die Schulter das beweglichste Gelenk

Die Schulter ist unser beweglichstes Gelenk. Das macht sie gleichzeitig im Vergleich zu anderen Gelenken aber auch anfällig für die Luxation. Im Rahmen der Schulterluxation kommt es in den meisten Fällen zu weiteren Verletzungen. Dazu gehören Einrisse an der Gelenkkapsel oder an den Stabilisierungsbändern.

Möglich sind aber auch Verletzungen der Knorpel und Nerven oder sogar Knochenbrüche. Sehr häufig reißt die Gelenklippe. Diese Lippe ist für die Stabilisierung in der Schulter zuständig. Sie vergrößert die Gelenkpfanne und sorgt dafür, dass die Pfanne den Kopf festhalten kann.

Schulterluxation
– Die Diagnose

Patienten klagen nach einem Sturz oft über starke Schmerzen in der Schulter. Wenn sie den Arm dann kaum noch bewegen können, liegt das sehr häufig an einer Schulterluxation. Eine genaue Diagnose bringt das Röntgenbild in 2 Ebenen (ap + y-Technik). Bei einer Luxation der Schulter ist Eile geboten. Das Schultergelenk muss so schnell wie möglich, aber auch so sanft wie möglich wieder eingerenkt werden. In den meisten Fällen geschieht das unter Narkose.

Anlagenbedingte Schulterinstabilität und Behandlung

Dies erfolgt meist im nächstgelegenen Krankenhaus oder einer Praxis hier wird eine Schlinge zur Ruhigstellung der Schulter angelegt. Somit ist die Erstversorgung erfolgt. Spätestens jetzt sollten Sie den Schulterspezialisten aufsuchen damit zeitnah weitere Diagnostik wie ein MRT erfolgt, welches Auskunft darüber gibt, ob es im Rahmen der Luxation noch andere Verletzungen gab und ob eine konservative oder operative Behandlung erfolgen muss.

Schulterluxation
– anlagenbedingte Schulterinstabilität

Bei einigen wenigen Menschen besteht auch aufgrund ihrer körperlichen Konstitution eine anlagebedingte Schulterinstabilität. Sehr häufig wird diese Schulterinstabilität von schwachen Bändern und einem weichen Bindegewebe begleitet. Bei diesen Patienten reichen schon alltägliche Bewegungen aus, um die Schulter auszukugeln.

Diese Problematik wird auch als nicht traumatische (nicht unfallbedingte) Schulterluxation bezeichnet. Sehr oft wird auch der Begriff „habituelle Schulterluxation“ verwendet, dieser ist aber für diese (nicht unfallbedingte) Ursache nicht korrekt! Vielmehr beschreibt er nur, dass einer Schulterluxation chronisch ist, sich also wiederholt. Die Behandlung beider Probleme ist komplett unterschiedlich, da andere Ursachen zu Grunde liegen.

Schulterluxation
– die Behandlung

Vor allem jüngere Patienten werden sehr schnell operiert, wenn die Kernspintomografie (MRT) weitere Verletzungen zeigt. Durch das schnelle operative Eingreifen soll gewährleistet werden, dass die Stabilität in der Schulter auf Dauer wiederhergestellt wird. Der Eingriff erfolgt in der Regel durch minimalinvasive Arthroskopie.

Bei älteren Patienten ist das Risiko eines dauerhaften Schadens bedeutend geringer. Bei ihnen wird nur operiert, wenn bei einem Unfall zum Beispiel wichtige Sehnen der Schulter gerissen sind. In den meisten Fällen wird konservativ behandelt.

Unter einer konservativen Behandlung versteht man, dass die Schulter nach dem Einrenken mit Bandagen für einige Wochen ruhig gehalten wird, damit die verletzen Strukturen, wie die Gelenkkapsel abheilen kann. Wenn sich die Schulter wieder erholt hat, folgt eine intensive Krankengymnastik.

Die Krankengymnastik soll dafür sorgen, dass die Schulter mobilisiert wird und es nicht zu einer Schultersteife durch Fehl- oder Schonhaltung kommt. In zweiter Phase erfolgt die gezielte Kräftigung der Muskulatur oft sportspezifisch (sportspezifische Rehabilitation, z.B. bei Tennis, Volleyball, Handball, Basketball, Schwimmen, etc.). Operiert wird normalerweise nur dann, wenn die Physiotherapie nicht den gewünschten Erfolg bringt.

Arthroskopische und offene Stabilisierung bei Schulterinstabilität / Schulterluxation

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Deshalb neigt es auch häufiger als andere zu Verrenkungen. Diese können durch Unfälle und sportliche Aktivitäten ausgelöst werden. Man spricht hier auch von „traumatischer Schulterinstabilität“.

• Die traumatische Instabilität entsteht durch eine Verletzung des Kapsel – Bandapparates bei der unfallbedingten Verrenkung (Luxation) des Armes. Dabei wird meistens die randständige Lippe, das sog. „Labrum“, vom Gelenkpfannenrand durch den Oberarmkopf beim Luxationsvorgang abgeschert. Zusätzlich wird die vordere-untere Gelenkkapsel stark überdehnt oder reißt sogar ein. Bei älteren Menschen kann auch die Rotatorenmanschette abreißen und ein schwerwiegender Nervenschäden auftreten. Aufgrund dieser Schädigung kann die Schulter wiederkehrend, auch ohne erneuten Unfall, spontan luxieren.
• Bei einer eingetreten Luxation steht der Oberarmkopf unterhalb der Gelenkpfanne und muss wieder eingerichtet (=reponiert) werden, wofür aufgrund der Schmerzen oft eine Narkose erforderlich ist. Danach erfolgt die Ruhigstellung in einem Schlauchverband oder einer speziellen Orthese, damit das Gewebe sich erholt. Wird der Arm in Außendrehung gehalten, kann die Gelenklippe sogar wieder in korrekter Stellung festwachsen.
• Im Anschluss wird ein physiotherapeutisches Übungsprogramm mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung des Gelenkes eingeleitet. Verbleibt dennoch eine Instabilität, sollte die operative Stabilisierung des Gelenkes erfolgen. Die Folge einer unbehandelten Instabilität ist der vorzeitige Gelenkknorpelverschleiß.
• Bei sehr jungen und sportlich aktiven Patienten sollte außer der üblichen Röntgenuntersuchung und Sonografie auch innerhalb von 1-2 Wochen eine Kernspintomografie veranlasst werden, um wesentliche, die Prognose bestimmende Schäden, insbesondere einen Abriss des Labrums festzustellen. Denn diese Patienten weisen eine wesentlich höhere Rezidivrate auf. In diesem Fall sollte daher möglichst bald die arthroskopische Behebung der Gelenkschäden erfolgen.

Da das Schultergelenk aufgrund seiner sehr feinen muskulären Aussteuerung und des komplizierten Aufbaus der Bänder und Verstärkungen anfällig für Fehlsteuerungen ist, können auch Verrenkungen (Luxationen) oder Teilverrenkungen (Subluxation) ohne Unfall bei Menschen mit schwachem Kapsel-Bandapparat und Bindegewebe ohne Einwirkung von außen entsehen. Diese Gelenkinstabilitäten werden als „atraumatisch“ bezeichnet.

Bei dieser angeborenen, auch habituell („gewohnheitsmäßig“) genannten Instabilität ist das Stützgewebe des Körpers schwach und der Kapsel – Bandapparat insbesondere des Schultergelenkes locker, so dass der Oberarmkopf zuviel Spiel in alle Richtungen hat und ohne Gewalteinwirkung spontan aus dem Gelenk springen kann (Luxation). Diese Form der Instabilität wird nur im Ausnahmefall operiert, ansonsten durch ein physiotherapeutisches Übungs- und Trainingsprogramm behandelt. Gelegentlich kommt es auch zu einer Fehlsteuerung der Muskulatur, insbesondere am Schulterblatt, die zu einem Verlust der muskulären Balance führt.

Die Behandlungsmaßnahmen reichen von intensiver krankengymnastischer Übungsbehandlung bei muskulären Fehlsteuerungen (oft erfolgreich bei atraumatischer Instabilität, s. auch Physiotherapie) bis zu allen Arten einer operativen Behandlung.

Dr. Georgousis bietet sowohl arthroskopische als auch offene Stabilisierungsoperationen aber auch spezielle Rehabilitationsprogramme an.

Nach Aufklärung über die jeweiligen Erfolgsaussichten und Risiken wählt der Patient das von ihm bevorzugte Verfahren.

Die Refixation des abgerissenen Kapsel-Bandapparates am Pfannenrand nennt man auch Bankart-Operation. Die Raffung der Gelenkkapsel im anatomischen Sinn wird auch als „Shift“ bezeichnet. Die Erfolgsraten der offenen Stabilisierung sind mit 90-95% auch nach mehreren Jahren ausgezeichnet.

Bei den arthroskopischen Verfahren kann minimal invasiv im Rahmen einer Gelenkspiegelung der abgerissene Kapsel-Band-Apparat am Pfannenrand ( = Labrum ) wieder festgemacht werden. Dazu werden spezielle Instrumente und Nahtanker verwendet.

Die Gelenkkapsel kann, wenn sie zu sehr erweitert ist, auch durch Nähte gerafft oder mittels thermischer Kapselraffung geschrumpft werden. Die arthroskopische Stabilisierung ist hinsichtlich der Verhinderung einer erneuten Verrenkung nur nach der ersten Luxation vergleichbar mit den offenen Verfahren. Nach mehrfachen Luxationen oder erheblicher Erweiterung der Gelenkkapsel und Knochenverlust an der Pfanne sinken die Chancen deutlich. Aktuelle Langzeitergebnisse (8-10 Jahre) haben leider auch mit den modernen Techniken eine Rate an erneuten Luxationen bis zu 45% ergeben.

Bei ausgeprägter Kapselerweiterung (z.B. nach mehrfachen Luxationen oder angeborener Bänderschwäche) ist jedoch die offene Kapselraffung erfolgreicher und dauerhafter, da hiermit besser eine Straffung und Doppelverstärkung nach Lösung der Verschiebeschicht zum darüber liegenden Muskel erzielt werden kann.

Wenn größere knöcherne Teile der Pfanne abgerissen sind, müssen diese in der Regel wieder mit speziellen kleinen Schrauben refixiert oder mit einem Knochenspan aufgebaut werden.

Bei grossen knöchernen Verlust der Pfanne muss dieser wieder aufgebaut werden um die Stabilität des Gelenkes wieder herzustellen. Hier gibt es viele OP-techniken zum knöchernen Aufbau. Chefarzt und Schulterspezialist Dr. med. Georgousis und seine Mitarbeiter bevorzugt hier die international bewährte OP Technik nach Latarjet (Bristow-Latarjet) bei welchem der knöchernen Aufbau durch Versetzen des Prozessus Coracoideus (Rabenschnabelfortsatz) der gleichen Seite, erfolgt.

Schulterluxation
– Operationstechnik

Grundsätzlich stehen somit zwei unterschiedliche operative Möglichkeiten zur Verfügung:

Arthroskopische Rekonstruktion

Zunächst wird eine diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung) zur Beurteilung des Verletzungsausmaßes des Pfannenrandes und der Kapselbandstrukturen sowie zur Beurteilung zusätzlicher Schäden durchgeführt. Anschließend erfolgt, wenn möglich, die arthroskopische Stabilisierung. Hierbei wird die abgelöste Gelenklippe (Labrum) mit dem Kapselbandapparat aus ihrer Fehlstellung am Pfannenrand befreit und in ihrer ursprünglichen Position fixiert. Zusätzlich muss meistens die Ausweitung der Kapsel durch raffende Nähte oder eine Verschiebung am Pfannenrand behandelt werden.

Offene Rekonstruktion

Findet sich jedoch eine starke Überdehnung oder Zerreißung der Gelenkkapsel oder zeigen sich Begleitverletzungen (Riss der Rotatorenmanschette oder fehlende knöcherne Substanz der Pfanne) so ist ein offenes Vorgehen angezeigt. Hier werden über einen größeren Schnitt (ca. 6-8 cm) die vorderen-unteren Anteile des Gelenkes freigelegt, das Labrum refixiert und die Gelenkkapsel gestrafft, gedoppelt und Lücken verschlossen. Da Dr. Georgousis einen Zugang zum Gelenk durch Spreizen der Muskelfassern des Subscapularis Muskel (SSC) benutzt und nicht den Muskel (SSC) in seinem sehnigen Ansatz abtrennt, verbleibt  dieses wenn auch offene Verfahren sehr schonend (minimal invasiv). Eventuell gerissene Sehnen (bei älteren Patienten) werden genäht.